|
|
117574, Москва, проезд Одоевского, дом 3 корп. 7, тел. (499) 400-27-54
Постменопаузальный и сенильный остеопороз
Л.Я. Рожинская
Эндокринологический научный центр (дир. – акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва
Остеопороз (ОП) – широко
распространенное метаболическое заболевание скелета многофакторного генеза,
механизм развития которого состоит в нарушении баланса процессов костного
ремоделирования: костной резорбции и костеобразования. В настоящее время имеются
возможности для ранней диагностики ОП, что позволяет проводить адекватную и
своевременную терапию и профилактизировать возникновение переломов костей.
Существует большой спектр фармакологических препаратов для лечения и
профилактики ОП, которые можно применять как в виде монотерапии, так и для
комбинированного лечения ОП, последовательно используя препараты различных групп
или сочетая их. Частота
ОП повышается с возрастом. Увеличение в послевоенные годы продолжительности
жизни в развитых странах и связанный с этим быстрый рост числа пожилых людей,
особенно женщин, приводят к значительному распространению ОП, делая его одной из
важнейших проблем здравоохранения во всем
мире. Более половины
всех переломов костей среди взрослых может быть следствием
ОП.
Лечение ОП С
точки зрения доказательной медицины все средства для профилактики и лечения ОП к
настоящему времени делятся на две большие
группы: 1. Препараты,
для которых в длительных (не менее 3 лет), рандомизированных,
плацебо-контролируемых многоцентровых исследованиях с большой статистической
мощностью (не менее тысячи пациентов) доказана способность снижения частоты
переломов костей. К ним относятся эстрогены, кальцитонин, бисфосфонаты,
селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, ПТГ и его фрагменты. В отношении
профилактики переломов бедра у лиц престарелого возраста такая возможность
доказана для 1000 мг кальция в сочетании с 800 МЕ витамина
D. 2. Препараты, для
которых к настоящему времени профилактика переломов костей не доказана
(анаболические стероиды, андрогены и т. д.).
Основные задачи лечения
Основными задачами лечения ОП являются: 1.
Предотвращение возникновения новых переломов костей 2. Замедление или
прекращение потери массы кости (в идеале – ее прирост) 3. Нормализация
процессов костного ремоделирования 4. Уменьшение болевого синдрома, расширение
двигательной активности 5. Улучшение качества жизни
пациента |
Роль солей кальция в профилактике и терапии
ОП По современным представлениям дефицит кальция и витамина
D может приводить к развитию широкого спектра заболеваний, из которых наибольшее
внимание уделяется ОП. В настоящее время установлено, что соли кальция играют
важную роль в первичной и вторичной профилактике ОП и необходимы в комплексном
лечении ОП. Для выбора препарата кальция и достижения оптимальной дозы
необходимо знать процентное содержание кальция в его
соли. Менее всего
кальция содержится в широко распространенном в России глюконате кальция,
которого требуется 11 таблеток по 0,5 г для назначения 500 мг кальция в
день.
ОСТЕОПОРОЗ |
Причины и патогенез |
ОП – многофакторное заболевание. С одной стороны, признается факт
наследственной предрасположенности к ОП, с другой – достоверно доказаны
для первичного ОП такие "экзогенные" факторы риска, как дефицит
потребления белка, кальция и витамина D, курение, злоупотребление
алкоголем, гиподинамия, низкая масса тела, ранняя менопауза у женщин.
Тщательный анализ факторов риска у каждого пациента является крайне важным
для диагноза, прогноза риска переломов и определения тактики профилактики
или лечения.
В патогенезе постменопаузального остеопороза
(ПМО) пусковым моментом развития остеопении прежде всего является дефицит
эстрогенов. Дефицит эстрогенов способствует продукции остеобластами
фактора, стимулирующего активность остеокластов и их дифференцировку, что
обусловливает повышенную резорбцию кости и снижение выработки фактора,
ингибирующего резорбцию костной ткани. Предполагают, что недостаток
эстрогенов способствует снижению секреции кальцитонина и повышенной
чувствительности кости к резорбтивному действию паратиреоидного гормона
(ПТГ). Кроме того, в генезе ПМО придается значение снижению абсорбции
кальция в кишечнике и вторично обусловленному дефициту витамина D. В
патогенезе сенильного ОП ведущую роль играет дефицит потребления и
нарушение обмена кальция и витамина D, обусловленный этими расстройствами
вторичный гиперпаратиреоз, а также снижение продукции половых гормонов,
гормона роста, различных факторов роста. Различают первичный и вторичный ОП. Среди первичных форм ОП
наиболее часто встречаются постменопаузальный и сенильный, которые
составляют 85% от всех видов ОП. ПМО, или ОП типа 1, характеризуется
преимущественным поражением костей с трабекулярным типом строения,
преобладанием ускоренной костной резорбции, возникает у женщин от времени
наступления менопаузы до 65–70 лет. Характерные переломы – дистальные
отделы костей предплечья, тела позвонков. Сенильный ОП, как правило,
развивается после 70 лет как у женщин, так и мужчин, в костях с
кортикальным типом строения и в губчатой кости. При этой форме ОП часто
возникают наиболее фатальные переломы – проксимальных отделов бедренной
кости наряду с переломами тел позвонков и конечностей. Вторичные формы ОП возникают либо на фоне заболеваний, к ним
предрасполагающих (эндокринные, ревматические, желудочно-кишечные и др.),
или на фоне длительного приема лекарств, (глюкокортикоиды,
противосудорожные средства, гепарин, иммунодепресанты и
пр.).
|
Наиболее приемлемым
является назначение комбинированных препаратов кальция и витамина D, в 1
таблетке которых содержится не менее 500 мг кальция-элемента и 200 ЕД витамина
D. Прием 2 таблеток такого препарата ежедневно полностью покрывает суточную
потребность в указанных веществах. Необходимо отметить важную роль солей кальция
и витамина D в комплексном лечении ПМО с бисфосфонатами, кальцитонином,
фторидами для предупреждения развития гипокальциемии и возможных нарушений
минерализации. Средства заместительной гормональной терапии
(ЗГТ), применяемые в менопаузе,
могут способствовать прекращению потери массы кости, предотвращению развития
новых переломов. К ним относятся: 1. Конъюгированные эстрогены (хормоплекс, премарин,
пресомен) – эти медикаменты в настоящее время применяются в основном в странах
Северной Америки, чаще у женщин с удаленной маткой или в сочетании с
прогестагенами при интактной матке. 2. Эстрадиол валерат (прогинова, эстроферм) –
монокомпонентные препараты, предпочтительнее у женщин с удаленной
маткой. 3.
Эстроген-гестагенные средства, в которые в качестве эстрогена входит эстрадиол
валерат или 17 b-эстрадиол, второй компонент – прогестагены,
препятствующие гиперплазии эндометрия (фемостон, фемостон 1/5, дивина, индивина,
дивисек, климонорм, циклопрогинова, климен, климадиен, гинодиан-депо, клиогест,
трисеквенс, паузогест). 4. Эстрогены в виде накожных гелей или пластырей
(эстрагель, эстрадерм, климара, дерместрил) имеют преимущество у больных с
нарушениями функции печени, но должны применяться вместе с прогестинами у женщин
с интактной маткой. 3.
Вещества стероидной структуры, обладающие слабой эстрагенной, прогестагенной и
андрогенной активностью (ливиал, тибалон). Оптимальная длительность лечения ОП с использованием ЗГТ
– не более 5 лет при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом
контроле. Селективные модуляторы эстрогенных
рецепторов II поколения (ралоксифен, лазофоксифен,
базедоксифен) Ралоксифен является уникальным антагонистом по отношению
к рецептором эстрогенов и в молочных железах, и в
матке. К настоящему
времени имеются убедительные данные о том, что селективные модуляторы
эстрогенных рецепторов являются эффективными и перспективными препаратами для
профилактики и лечения как постменопаузального, так и сенильного ОП и, возможно,
сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в менопаузе. Кальцитонины Кальцитонин – пептидный гормон, вырабатываемый
преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основной эффект
кальцитонина – торможение резорбции кости за счет первичного угнетения
активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает
гипокальциемическое действие. Кальцитонин также обладает и выраженным
анальгетическим эффектом, опосредованным через опиоидные системы головного
мозга. В настоящее время наибольшее распространение получили кальцитонины
лосося, например миакальцик. Как правило, миакальцик применяется в виде
подкожных или внутримышечных инъекций или в форме интраназального спрея, что
более удобно для пациентов. Побочные эффекты при лечении миакальциком
наблюдаются в 10–20% случаев и выражаются в основном в покраснении лица и жжении
в ушных раковинах в течение 1–2 ч после применения, иногда наблюдается тошнота,
снижение аппетита. Как правило, эти реакции кратковременны и редко требуют
отмены препарата. Необходимо отметить, что при употреблении интраназального
спрея побочное действие встречается в 1,5 раза реже, а анальгетический эффект
проявляется раньше. Длительность терапии миакальциком в прерывистом режиме может
составлять 2–5 лет. Лечение препаратами кальцитонина целесообразно сочетать с
препаратами кальция и витамином D. Последние исследования показали, что
миакальцик улучшает качественные характеристики костной ткани, не повышая
существенно ее минеральную плотность, и достоверно снижает частоту возникновения
новых переломов костей. Бисфосфонаты:
- этидронат ( ксидифон, дидронель),
- клодронат (бонефос, лодронат, остак),
- памидронат (аредиа, аминомакс),
- тилудронат (скелид) и др.
Применяемые при лечении ОП
бисфосфонаты имеют следующие особенности: прочно связываются с костным
минералом, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низкой всасываемостью в
желудочно-кишечном тракте, выводятся через почки, длительно (до года)
задерживаются в костной ткани, подавляют (некоторые из них) эктопическую и
нормальную кальцификацию. Для аледроната разработана пролонгированная лекарственная
форма по 70 в 1 таблетке для приема 1 раз в неделю, эффективность которой
оказалась идентичной ежедневному приему.
Лечение и профилактика сенильного ОП Для лечения и профилактики сенильного ОП лидирующие
позиции занимают препараты витамина D. Установлена важная роль препаратов
витамина D (800 ЕД холекальциферола или эргокальциферола в день в сочетании с
1200 мг кальция) у старых женщин, проживающих в домах престарелых, для
профилактики переломов шейки бедра. Необходимо отметить универсальность терапии
активными метаболитами витамина D как при первичном, так и вторичном ОП, и
возможность комбинированной терапии практически со всеми препаратами для лечения
ОП.
|